Diagnóstico y manejo del síndrome antifosfolípido

El síndrome antifosfolípido es un trastorno autoinmune caracterizado por trombosis arterial y trombosis venosa, complicaciones adversas del embarazo (para la madre y para el feto) y títulos elevados de anticuerpos antifosfolípido.Ver artículo gratis.

Antifosfolípido

Introducción

Las lesiones de los tejidos se deben a trombosis de vasos grandes o pequeños y posiblemente a mecanismos inflamatorios no trombóticos.

Los clínicos de casi todas las disciplinas encuentran en su práctica pacientes de todas las edades que determinan que el síndrome antifosfolípido haga parte del diagnóstico diferencial en numerosas especialidades, especialmente en obstetricia, reumatología, hematología, neurología, cardiología, medicina vascular y dermatología.

La descripción del síndrome clínico se atribuye al doctor H. R. Hughes quien en 1983 asoció trombosis, aborto y enfermedad cerebral al anticoagulante del lupus.

Sin embargo, en realidad el síndrome antifosfolípido evolucionó de manera gradual a partir de 1952 cuando Conley y Hartmann acuñaron el término “anticoagulante del lupus” para describir la prolongación de los tiempos de coagulación en dos mujeres con lupus eritematoso sistémico que no manifestaban tendencias hemorrágicas. Las dos tenían pruebas falsas biológicas positivas para sífilis.

En 1963 Bowie y colegas de la Clínica Mayo reportaron la asociación de anticoagulantes circulantes, revelados por corrección incompleta del tiempo parcial de tromboplastina o del tiempo de protrombina, en 11 pacientes con lupus eritematoso sistémico, de los cuales 6 tenían pruebas biológicas positivas para sífilis.

En 1980 investigadores franceses reportaron pérdida fetal y trombosis venosa asociados a inhibidores circulantes en mujeres que no tenían lupus eritematoso sistémico.

Desde entonces se ha establecido que el síndrome antifosfolípido es primario en 50% de los casos pero que puede asociarse a otras enfermedades autoinmunes (síndrome antifosfolípido secundario), siendo lupus eritematoso sistémico la causa primaria más frecuente (20%-35%).

Hay una forma infrecuente pero catastrófica del síndrome antifosfolípido, caracterizada por rápido desarrollo de microtrombos múltiples que afectan varios órganos, de manera típica cerebro, riñones, pulmón y piel. Se observa un cuadro de coagulación intravascular diseminada con presencia de trombocitopenia, hemolisis, esquistocitos y activación de la coagulación.

Epidemiología

Dependiendo del origen étnico 1 de 20 mujeres en 100.000 sufren lupus eritrematoso sistémico y de ellas 30% presentan síndrome antifosfolípido secundario.

La prevalencia del síndrome antifosfolípido primario se estima en 0.5%.

El síndrome antifosfolípido primario ocurre principalmente en mujeres jóvenes, en edad fértil, es raro en niños y en solamente 12% aparece después de la edad de 50 años.

La enfermedad primaria es 3.5 veces más frecuente en las mujeres y la forma secundaria 7 veces.

En mayores de 50 años de edad es más común en hombres que con frecuencia presentan ataque cerebral e infarto de miocardio.

Fisiopatología

Los anticuerpos antifosfolípido constituyen un grupo heterogéneo de autoanticuerpos dirigidos a proteínas plasmáticas que se unen a fosfolípidos. Algunos tienen una acción paradójica, in vivo producen trombosis y en vitro actúan como anticoagulantes (anticoagulante del lupus).

Además del anticoagulante del lupus son útiles con fines diagnósticos los anticuerpos anticardiolipina y los anticuerpos anti-β2 glicoproteína, ambos detectables mediante prueba de ELISA (ensayo de inmunoabsorcencia ligado a enzima).

Los anticuerpos con actividad anticoagulante de lupus son importantes porque correlacionan fuertemente con las complicaciones trombóticas y obstétricas del síndrome.

La correlación entre anticuerpo antifosfolípido y síntomas clínicos es variable por diversos factores. Sin embargo, hay evidencia de:

Los anticuerpos antifosfolípido activan la cascada de la coagulación y la inflamación. Se ligan a plaquetas en una reacción mediada por la β2 glicoproteína 1 (Figura 1) y células endoteliales, activan las células endoteliales e inducen un estado procoagulante.

Figura 1. Modelo de beta2GPI activación de las plaquetas mediadas por anticuerpos.

La unión del anticuerpo también activa el complemento, recluta células inflamatorias, activa el factor tisular, daña el endotelio y finalmente induce trombosis.

En otras palabras, la inducción procoagulante e inflamatoria del anticuerpo termina produciendo trombosis.

En el cerebro puede haber una acción adicional a la trombosis sobre las células cerebrales.

Un segundo golpe parece que ocurre a nivel de la placenta. Los anticuerpos antifosfolípido parece que causan disfunción directa del trofoblasto (Figura 2 ) así como activación del complemento en la interfaz fetomaterna lo cual resulta en alteración del intercambio de componentes sanguíneos entre la madre y el feto con la consecuencia de aborto temprano, preclampsia, restricción del crecimiento intrauterino o aun muerte fetal intrauterina.

Figura 2. Mecanismo del aumento en factor tisular inducido por APL y muerte fetal.
aPL-IgG: anticuerpo altifosfolípido IgG
TF: factor tisular
C3-C3a-C3b-C5-C5a-C5aR: componentes del complemento y el receptor.

Manifestaciones clínicas y criterios de laboratorio

Las principales manifestaciones clínicas se detallan en la Figura 3.

Figura 3. Manifestaciones clínicas de la presencia de síndrome de antifosfolípidos.

Trombosis
La trombosis venosa y sus complicaciones es más frecuente que la trombosis arterial. En una cohorte de 1000 el primer síntoma fue trombosis venosa profunda de la pierna en 32% y embolismo pulmonar en 14%.

Otros vasos tales como venas renal, hepática, subclavia y retiniana, senos cerebrales y vena cava son afectados con mayor frecuencia que en trombosis no relacionada con síndrome antifosfolípido.

Las complicaciones trombóticas arteriales son ataque cerebral y ataque isquémico transitorio, que son la manifestación clínica inicial en 13% y 7% de los pacientes, respectivamente. Las recurrencias de las trombosis son frecuentes (70% las venosas y 90% las arteriales).

Compromiso cerebral
El compromiso cerebral es frecuente: isquemia, migraña, disfunción cognitiva, convulsiones, corea, mielitis transversa, psicosis, depresión y síndrome de Guillain-Barré se han asociado a anticuerpos antifosfolípido.

Otros órganos

Para diagnosticar el síndrome antifosfolípido debe haber uno de los criterios clínicos y uno de los criterios de laboratorios: Tabla 1 y Tabla 2.


Tabla 1. Criterios clínicos.

Tabla 2. Criterios de laboratorio.

Tratamiento

Los agentes antitrombóticos tienen como propósito disminuir el riesgo de tromboembolismo recurrente y constituyen el eje del tratamiento.

En BLOOD en 2009 apareció un algoritmo sobre el manejo del síndrome antifosfolípido que presentamos con modificaciones Algoritmo 1.

Algoritmo 1. Tratamiento para el síndrome antifosfolipídico. Modificado de BLOOD.

Como puede colegirse los medicamentos de uso en el manejo del síndrome antifosfolípido son warfarina y aspirina y en algunos casos clopidogrel o dipiramidol.

Referencias:
BMJ 340: 1125-1132 (Mayo 22), 2010
Clinical Laboratory Medicine 29: 305-319, 2009
Firestein: Kelly´s Textbook of Rheumatology 8a Edición, 2008
Blood 114: 2020-2030, 2009

Palabras clave:
Atención Primaria; Reumatología; Obstetricia; Inmunología; Laboratorio Clínico; Hematología, Síndrome antifosfolípido; Obstetricia; Trombosis arterial; Trombosis venosa; Tromboembolismo Pulmonar; Anticuerpos antifosfolípido; Lupus eritematoso sistémico

© EMSA-ILADIBA, Octubre, 2010
(FS)